แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

รายละเอียด

ผู้ยื่นคำขอฯแทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น
ชื่อ
นามสกุล
พ.ศ.
อายุ (ปี)
สัญชาติ (เฉพาะผู้สูงอายุ สัญชาติไทย เท่านั้น)
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
หมู่บ้าน/ซอย
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์